Solicitud de revisión externa independiente

MUESTRA — esta no es una carta real. Los nombres, montos y números de cuenta son ficticios.

15 de junio de 2026 Jordan Sample 123 Sample Street Anytown, ST 00000 Cascade Mutual Insurance Departamento de Apelaciones P.O. Box 0002 Sampleville, ST 00002 ASUNTO: Solicitud de revisión externa independiente — ID de miembro MEM-0000-SAMPLE; Reclamación CLM-0000-SAMPLE; resonancia magnética de columna lumbar (CPT 72148), fecha de servicio 3 de marzo de 2026; denegación interna final con fecha 2 de junio de 2026 Enviado por correo certificado con acuse de recibo Estimado Departamento de Apelaciones: He agotado el proceso de apelación interna para la reclamación indicada arriba. Presenté una apelación interna el 3 de abril de 2026; su denegación interna final, con fecha 2 de junio de 2026 y número de apelación APL-0000-SAMPLE, confirmó la denegación original por "no ser médicamente necesario". Esta carta es mi solicitud formal de una revisión externa independiente de esa decisión, presentada dentro de los cuatro meses posteriores a la denegación interna final. Conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la Sección 2719 de la Ley del Servicio de Salud Pública y el 45 C.F.R. § 147.136, tengo derecho a que una denegación por necesidad médica sea revisada por una Organización de Revisión Independiente (IRO) no afiliada al plan, y la decisión de la IRO es vinculante para el plan. Les pido que: 1. Acusen recibo de esta solicitud por escrito. 2. Remitan el expediente completo de la reclamación y la apelación, incluidas las notas de los revisores, a una IRO acreditada. 3. Indiquen por escrito qué proceso de revisión externa corresponde a mi plan, el proceso de mi estado o el proceso federal administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), junto con la dirección y el plazo de presentación de ese proceso. La base clínica del servicio está expuesta en mi apelación del 3 de abril y en los registros adjuntos: seis semanas de tratamiento conservador sin resultado, hallazgos neurológicos nuevos en el examen y un estudio de imagen ordenado conforme a los Criterios de Idoneidad del Colegio Americano de Radiología. Adjunto además una carta actualizada de la Dra. Alex Example, con fecha 10 de junio de 2026, para la IRO. Esta no es una solicitud urgente; pido una revisión externa estándar. Confirmen por escrito la remisión a la IRO a la dirección indicada arriba. Daré seguimiento si no he recibido confirmación para el 15 de julio de 2026. Atentamente, Jordan Sample Anexos: Denegación interna final con fecha 2 de junio de 2026; apelación interna del 3 de abril de 2026 con anexos; carta actualizada de la Dra. Alex Example con fecha 10 de junio de 2026