Solicitud de factura detallada

MUESTRA — esta no es una carta real. Los nombres, montos y números de cuenta son ficticios.

20 de abril de 2026 Jordan Sample 123 Sample Street Anytown, ST 00000 Northbridge Health System Servicios Financieros para Pacientes 400 Example Avenue Anytown, ST 00000 ASUNTO: Solicitud de factura detallada — Cuenta ACCT-0000-SAMPLE, fecha de servicio 14 de marzo de 2026 A quien corresponda: Recibí un estado de cuenta con fecha 8 de abril de 2026 por mi visita a la sala de emergencias del 14 de marzo de 2026. El estado de cuenta muestra una sola línea, "Servicios de emergencia", por $4,862.00, sin ningún desglose de lo que incluye esa cifra. Escribo para solicitar una factura detallada completa antes de tomar cualquier decisión de pago. Les pido que envíen un desglose que muestre cada cargo por separado e incluya, para cada línea: la fecha del servicio, el código CPT o HCPCS con su descripción en lenguaje claro, la cantidad, el cargo individual, el nombre del proveedor o departamento que prestó el servicio, y todos los pagos del seguro, ajustes contractuales o descuentos aplicados a la cuenta. Si algún cargo fue facturado por un grupo profesional independiente (por ejemplo, los médicos de emergencia o radiología), por favor identifiquen a ese grupo y el monto que facturó. Mientras reviso el desglose, les pido que mantengan esta cuenta en espera, que no apliquen cargos por mora ni intereses, y que no la remitan a ninguna agencia de cobro. No me niego a pagar un saldo correcto; pido ver qué se me está cobrando antes de pagarlo. Agradecería recibir la factura detallada dentro de los 30 días siguientes a la fecha de esta carta. Si no la he recibido para el 25 de mayo de 2026, daré seguimiento por escrito. Por favor envíen toda la correspondencia a la dirección indicada arriba en lugar de llamarme por teléfono, para que quede constancia escrita. Gracias por su atención a esta solicitud. Atentamente, Jordan Sample Anexos: Copia del estado de cuenta con fecha 8 de abril de 2026