Apelación interna ante la aseguradora

MUESTRA — esta no es una carta real. Los nombres, montos y números de cuenta son ficticios.

3 de abril de 2026 Jordan Sample 123 Sample Street Anytown, ST 00000 Cascade Mutual Insurance Departamento de Apelaciones P.O. Box 0002 Sampleville, ST 00002 ASUNTO: Apelación interna de denegación de reclamación — ID de miembro MEM-0000-SAMPLE; Reclamación CLM-0000-SAMPLE; fecha de servicio 3 de marzo de 2026; resonancia magnética de columna lumbar sin contraste (CPT 72148); monto facturado $1,870.00 Estimado Departamento de Apelaciones: Apelo la denegación de la reclamación indicada arriba. Su Explicación de Beneficios con fecha 24 de marzo de 2026 deniega la reclamación con el código de motivo SAMPLE-50, "servicio no médicamente necesario". Solicito que esta decisión se revise y se revierta, y que la reclamación se procese nuevamente para su pago conforme a mi plan. La resonancia fue ordenada por mi médica tratante, la Dra. Alex Example, después de que seis semanas de tratamiento conservador no resolvieran mis síntomas. Mis registros, adjuntos, documentan: dolor lumbar que se irradia a la pierna izquierda desde enero de 2026; un ciclo de fisioterapia del 12 de enero al 20 de febrero de 2026; medicamento antiinflamatorio recetado; y, en la consulta del 24 de febrero, entumecimiento nuevo en el pie izquierdo y un reflejo disminuido observados en el examen. La Dra. Example ordenó la resonancia para evaluar una posible compresión de la raíz nerviosa y determinar si correspondía una derivación para inyección o consulta quirúrgica. Esta es precisamente la secuencia que los Criterios de Idoneidad (Appropriateness Criteria) del Colegio Americano de Radiología para el dolor lumbar describen como apropiada para realizar imágenes: síntomas persistentes tras un ensayo de tratamiento conservador, junto con hallazgos radiculares en el examen. El servicio no fue electivo ni de detección; se ordenó porque el cuadro clínico cambió. Les pido que incluyan, con su determinación, los criterios clínicos o la guía específica que aplicó su revisor, y el nombre y las credenciales del profesional clínico que revisó el caso. Si se mantiene la denegación, entiendo que tengo derecho a solicitar una revisión externa independiente conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), y tengo la intención de ejercerlo. Solicito una determinación por escrito dentro del plazo que corresponde a una apelación interna posterior al servicio bajo mi plan. Envíenla a la dirección indicada arriba. Atentamente, Jordan Sample Anexos: Explicación de Beneficios con fecha 24 de marzo de 2026; carta de necesidad médica de la Dra. Alex Example; resumen de alta de fisioterapia; notas de consulta del 5 de enero, 3 de febrero y 24 de febrero de 2026