Queja ante el Comisionado de Seguros

MUESTRA — esta no es una carta real. Los nombres, montos y números de cuenta son ficticios.

20 de julio de 2026 Jordan Sample 123 Sample Street Anytown, ST 00000 Departamento de Seguros del Estado División de Servicios al Consumidor 1 Capitol Example Plaza Anytown, ST 00000 ASUNTO: Queja contra Cascade Mutual Insurance — Póliza POL-0000-SAMPLE; Reclamación CLM-0000-SAMPLE; apelación interna sin resolver Estimada División de Servicios al Consumidor: Presento una queja contra Cascade Mutual Insurance por su manejo de la denegación de una reclamación y de mi apelación. Hechos. El 3 de marzo de 2026 me realizaron una resonancia magnética de columna lumbar (CPT 72148) ordenada por mi médica tratante. Cascade Mutual denegó la reclamación el 24 de marzo de 2026 por "no ser médicamente necesaria", dejándome responsable de $1,870.00. El 20 de abril de 2026 envié una apelación interna por escrito mediante correo certificado (rastreo 0000 0000 0000 SAMPLE), con una carta de necesidad médica y mis registros de tratamiento. El acuse de recibo muestra la entrega el 23 de abril de 2026. El propio aviso de denegación indicaba que la decisión sobre una apelación posterior al servicio se emitiría dentro de los 60 días siguientes a su recepción. Al día de hoy, 88 días después de la entrega, no he recibido determinación, acuse de recibo ni solicitud de información adicional. Llamé a la línea de servicios para miembros el 2 de junio y el 1 de julio de 2026; en cada llamada me dijeron que la apelación estaba "en revisión" y no me dieron ninguna fecha. Motivo de la queja. El propio aviso de mi plan fijó un plazo de decisión, y las normas federales para apelaciones internas bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) también establecen plazos para los planes sujetos a ellas. El plan no ha cumplido el plazo que me indicó, y la demora me impide pasar a la revisión externa, que requiere una decisión interna final. Mientras tanto, el proveedor ha comenzado a cobrarme el monto completo. Solicitud. Pido que el Departamento (1) investigue el manejo de esta apelación por parte de Cascade Mutual, (2) instruya al plan a emitir una determinación por escrito, y (3) tome las medidas correctivas que considere apropiadas. También agradecería orientación sobre si la demora me permite proceder a la revisión externa como si la apelación hubiera sido denegada. Se envía copia de esta queja a Cascade Mutual Insurance. Pueden contactarme en la dirección indicada arriba. Atentamente, Jordan Sample Anexos: Explicación de Beneficios con fecha 24 de marzo de 2026; apelación del 20 de abril de 2026 con anexos; recibos de correo certificado y acuse de recibo; registro de llamadas