Apelación de autorización previa

MUESTRA — esta no es una carta real. Los nombres, montos y números de cuenta son ficticios.

11 de mayo de 2026 Jordan Sample 123 Sample Street Anytown, ST 00000 Cascade Mutual Insurance Departamento de Apelaciones P.O. Box 0002 Sampleville, ST 00002 ASUNTO: Apelación de denegación de autorización previa — ID de miembro MEM-0000-SAMPLE; Solicitud de autorización PA-0000-SAMPLE; monitor continuo de glucosa (HCPCS A4239 / E2103); denegación con fecha 4 de mayo de 2026 Estimado Departamento de Apelaciones: Apelo la denegación de la autorización previa para un monitor continuo de glucosa (MCG) solicitado por mi endocrinóloga, la Dra. Alex Example. Su aviso con fecha 4 de mayo de 2026 deniega la solicitud con el motivo "no cumple los criterios clínicos del plan; el miembro no ha documentado cuatro o más pruebas diarias de glucosa capilar". Pido que se revierta la denegación y se apruebe la autorización. Tengo diabetes tipo 1, diagnosticada en 2019, y uso múltiples inyecciones diarias de insulina. Mis registros, adjuntos, muestran dos episodios de hipoglucemia en los últimos 90 días: uno el 27 de febrero de 2026, que requirió ayuda de un familiar, y otro el 8 de abril de 2026, con glucosa registrada de 46 mg/dL. Mi A1c del 15 de abril de 2026 fue de 8.4%. Los registros de la Dra. Example muestran un promedio de 3.7 pruebas capilares por día en los últimos 60 días, y su carta explica que el obstáculo para hacer más pruebas es precisamente la hipoglucemia nocturna y no reconocida que el MCG se receta para tratar. Los Estándares de Atención de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomiendan el MCG para las personas con diabetes tipo 1 que usan múltiples inyecciones diarias, sin importar la frecuencia de las pruebas capilares, y en especial para pacientes con hipoglucemia inadvertida o recurrente. La denegación aplica un conteo de pruebas a una persona cuyo problema documentado es una glucosa peligrosamente baja que esas pruebas no han detectado. Como la hipoglucemia recurrente es un problema de seguridad, solicito revisión acelerada. La Dra. Example confirma en su carta adjunta que el plazo estándar podría poner en grave riesgo mi salud. Incluyan con su determinación los criterios clínicos aplicados y el nombre y la especialidad de quien revisó el caso. Si esta apelación es denegada, entiendo que tengo derecho a una revisión externa independiente y la solicitaré. Envíen su determinación por escrito a la dirección indicada arriba y a la Dra. Example. Atentamente, Jordan Sample Anexos: Aviso de denegación con fecha 4 de mayo de 2026; carta de necesidad médica de la Dra. Alex Example (8 de mayo de 2026); registros de glucosa, febrero–abril de 2026; laboratorio del 15 de abril de 2026