La carta de muestra completa.

Re: Cuenta #4471-B — Disputa de cargos de facturación y solicitud de documentación

A quien corresponda:

Disputo la exactitud de los cargos identificados abajo y solicito documentación suficiente para explicarlos y sustentarlos. Les pido que revisen la cuenta y corrijan lo siguiente:

1. Cargo duplicado. El CPT 99285 aparece dos veces en el estado de cuenta detallado, facturado en la misma fecha de servicio, por un total combinado de $1,842.00. Estas dos entradas parecen posiblemente duplicadas. Por favor identifiquen los servicios, las horas y los componentes de facturación que representa cada entrada por separado, o eliminen cualquier cargo duplicado ($921.00).

2. Cargo sin desglose. La línea "Suministros — varios" por $189.00 no identifica ningún bien o servicio. Por favor envíen un estado de cuenta totalmente desglosado que identifique cada artículo, su código CPT/HCPCS y su fecha de servicio. Disputo este cargo hasta que los bienes, los servicios y la base del monto estén claramente desglosados.

3. Cargo del centro. El cargo del centro de emergencias de $1,240.00 requiere confirmación del estatus de red. Si la Ley No Surprises aplica a esta visita, mi responsabilidad generalmente se limita al costo compartido dentro de la red, y solicito que el saldo se recalcule en consecuencia.

Mientras esta disputa esté en revisión, solicito que:

• pongan en espera los montos disputados y no envíen la cuenta a cobranzas;
• no reporten los montos disputados a ningún buró de crédito mientras sigan en disputa.

Agradecería una respuesta por escrito dentro de 30 días a partir de la fecha de esta carta. Si no la he recibido para entonces, haré seguimiento por escrito.

Esta carta fue enviada por correo certificado USPS con acuse de recibo. El registro de entrega y esta carta forman parte del expediente escrito de esta disputa.