La carta de muestra completa.

Re: Cuenta #4471-B — Disputa formal de errores de facturación y demanda de validación y desglose

A quien corresponda:

Disputo los cargos de la cuenta arriba mencionada. Conforme a la Ley de Prácticas Justas de Cobro de Deudas, 15 U.S.C. §1692g, la Ley No Surprises y la ley estatal aplicable, exijo la validación de esta cuenta y la corrección de lo siguiente:

1. Cargo duplicado. El CPT 99285 aparece dos veces en el estado de cuenta detallado, facturado en la misma fecha de servicio, por un total combinado de $1,842.00. Una sola evaluación de emergencias no puede facturarse dos veces. Exijo la eliminación de la línea duplicada ($921.00).

2. Cargo sin desglose. La línea "Suministros — varios" por $189.00 no identifica ningún bien o servicio. Exijo un estado de cuenta totalmente desglosado que identifique cada artículo, su código CPT/HCPCS y su fecha de servicio. Un cargo que no puede identificarse no puede cobrarse.

3. Verificación del cargo del centro. El cargo del centro de emergencias de $1,240.00 requiere verificación del estatus de red bajo la Ley No Surprises. Si esta visita está cubierta por la Ley, no debo más que el costo compartido dentro de la red, y exijo el recálculo.

Hasta que lo anterior se resuelva, exijo además que:

• suspendan toda actividad de cobro sobre los montos disputados, como lo requiere el período de validación;
• se abstengan de reportar los montos disputados a cualquier buró de crédito, o, si ya fueron reportados, marquen la cuenta como disputada según lo requiere la ley;
• respondan por escrito dentro de los 30 días a partir de la fecha de esta carta.

Esta carta fue enviada por correo certificado USPS con acuse de recibo. El registro de entrega y esta carta forman parte del expediente escrito de esta disputa.