Solicitud de asistencia financiera (atención caritativa)

MUESTRA — esta no es una carta real. Los nombres, montos y números de cuenta son ficticios.

27 de abril de 2026 Jordan Sample 123 Sample Street Anytown, ST 00000 Northbridge Health System Oficina de Asistencia Financiera 400 Example Avenue Anytown, ST 00000 ASUNTO: Solicitud de asistencia financiera — Cuenta ACCT-0000-SAMPLE, saldo $7,480.00, fechas de servicio 18 al 20 de enero de 2026 Estimada Oficina de Asistencia Financiera: Escribo para solicitar asistencia financiera para la cuenta indicada arriba, que corresponde a una hospitalización de tres días en enero de 2026. Tengo un plan de seguro con deducible alto, y el saldo refleja el deducible y el coseguro que quedaron después de que mi aseguradora pagó su parte. Mi hogar está formado por tres personas y nuestro ingreso anual total es de aproximadamente $41,000. El saldo de esta cuenta equivale a más de dos meses de nuestros ingresos, y no puedo pagarlo en su totalidad sin atrasarme en la renta y otras necesidades básicas. Pido que se me evalúe bajo su política de asistencia financiera para una reducción total o parcial de este saldo. Si Northbridge Health System es un hospital sin fines de lucro, entiendo que la Sección 501(r) del Código de Rentas Internas le exige mantener una política escrita de asistencia financiera, poner esa política y un resumen en lenguaje sencillo a disposición de los pacientes, y abstenerse de acciones de cobro extraordinarias antes de hacer esfuerzos razonables para determinar si el paciente califica. Les pido que me envíen una copia de la política, el resumen en lenguaje sencillo, el formulario de solicitud y los límites de ingresos que usan para determinar la elegibilidad. Si el hospital no está sujeto a la Sección 501(r), envíenme la información del programa de asistencia financiera o de descuentos que ofrezcan. Proporcionaré con prontitud cualquier documentación que necesiten, incluidos recibos de pago recientes, mi declaración de impuestos más reciente y una declaración del tamaño y los gastos de mi hogar. También quisiera saber si la asistencia, de otorgarse, puede aplicarse a este saldo y a cualquier otra cuenta abierta de la misma hospitalización, incluidos los honorarios médicos que se facturan por separado. Mientras mi solicitud esté en revisión, les pido respetuosamente que mantengan esta cuenta en espera, sin cargos por mora ni intereses, y que no la remitan a una agencia de cobro. Gracias por su consideración. Quedo a la espera de su respuesta. Atentamente, Jordan Sample Anexos: Estado de cuenta con fecha 10 de abril de 2026; resumen de ingresos y tamaño del hogar