La Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act): qué cubre, qué no cubre y qué hacer si una factura la rompe

La Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) es una ley federal, vigente desde el 1 de enero de 2022, que frena muchas facturas médicas sorpresa. Cubre tres situaciones: la atención de emergencia, la atención de un proveedor fuera de la red que tú no elegiste en un hospital o centro quirúrgico dentro de la red, y los viajes en ambulancia aérea. En esos casos solo debes tu parte dentro de la red, y una factura por más de eso se puede disputar por escrito y reportar al gobierno federal.

Una factura sorpresa es una factura que no tenías forma de evitar. Fuiste a la sala de emergencias. O fuiste a un hospital dentro de la red de tu plan, y un médico que nunca conociste resultó estar fuera de ella. Después llegó una factura por la diferencia entre lo que cobró el médico y lo que pagó tu seguro.

La Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) es la ley federal escrita para esa factura. Esta página explica qué cubre, qué deja fuera y la carta que puedes enviar cuando una factura la rompe.

¿Qué cubre la No Surprises Act?

Dos palabras primero. Dentro de la red (in-network) significa que tu aseguradora tiene un contrato con el proveedor. Fuera de la red (out-of-network) significa que no lo tiene. Tu costo compartido (cost-sharing) es la parte que pagas tú bajo tu plan: el copago, el coaseguro o el deducible.

La ley cubre tres situaciones. En cada una, un proveedor fuera de la red solo puede cobrarte tu costo compartido dentro de la red. Cobrarte el resto se llama facturación de saldo (balance billing), y la ley lo prohíbe aquí.

1. Atención de emergencia

Cualquier atención de emergencia, en cualquier sala de emergencias, dentro o fuera de la red. Esto incluye la atención que te estabiliza. El proveedor o el centro "no facturará ni hará responsable" al paciente por más de su parte dentro de la red (42 U.S.C. § 300gg-131; 45 C.F.R. § 149.410).

2. Un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red

Elegiste un hospital, un departamento ambulatorio de hospital o un centro quirúrgico dentro de la red. Un proveedor de ese lugar, uno que tú no elegiste, estaba fuera de la red. El anestesiólogo, el radiólogo que leyó tu estudio, el patólogo que leyó tu biopsia. Ese proveedor solo puede cobrarte tu parte dentro de la red (42 U.S.C. § 300gg-132; 45 C.F.R. § 149.420).

3. Ambulancia aérea

Una ambulancia aérea fuera de la red solo puede cobrarte tu parte dentro de la red (42 U.S.C. § 300gg-135).

Para una explicación más larga de los dos primeros casos, mira Facturación de saldo: qué es y cómo pelearla.

¿Qué no cubre la No Surprises Act?

Las ambulancias terrestres. El Congreso escribió las ambulancias aéreas en la ley y dejó fuera las terrestres. Una factura del vehículo que te llevó al hospital no está cubierta por la ley federal. Algunos estados tienen sus propias reglas. Lee El Congreso protegió al helicóptero y dejó fuera a la ambulancia.

La atención que tú elegiste fuera de la red. Si elegiste un médico fuera de la red para una consulta que no era de emergencia, la ley no interviene.

La atención que no es de emergencia fuera de los centros listados. Para la atención que no es de emergencia, la protección alcanza a un hospital, un departamento ambulatorio de hospital, un hospital de acceso crítico y un centro quirúrgico ambulatorio. Un centro de imágenes independiente, un laboratorio independiente o una clínica de atención urgente no están en esa lista.

Tu propio costo compartido. La ley no hace que la atención sea gratis. Todavía debes tu copago, tu coaseguro o tu deducible dentro de la red.

Las personas con Medicare o Medicaid. Esos programas tienen sus propias reglas contra la facturación de saldo. La No Surprises Act está escrita para el seguro por el trabajo y el seguro que compras tú.

¿Puedo renunciar a mi protección con una firma?

Para parte de la atención, sí. Para otra parte, nunca.

Un proveedor puede pedirte que firmes un formulario de aviso y consentimiento (notice and consent). Si el formulario es válido, el proveedor puede cobrarte por encima de tu parte dentro de la red. Las reglas son estrictas (45 C.F.R. § 149.420(c)–(d)):

• El aviso debe llegar al menos 72 horas antes de un servicio programado. Si el servicio se programó con menos de 72 horas, debe llegar a más tardar 3 horas antes.
• Debe ser un papel separado, no una hoja dentro de tu paquete de admisión.
• Debe incluir un estimado de buena fe (good faith estimate) de lo que el proveedor puede cobrarte.

Para todo un grupo de servicios, el formulario no funciona en absoluto (45 C.F.R. § 149.420(b)): medicina de emergencia, anestesiología, patología, radiología, neonatología, cirujanos asistentes, hospitalistas, intensivistas, servicios de diagnóstico incluido el laboratorio, y cualquier servicio para el que no había un proveedor dentro de la red disponible en ese centro. Si firmaste algo y después te llegó una factura de saldo del anestesiólogo, esa firma no hizo legal la factura.

Lee La trampa del portapapeles: el formulario que anula tu protección contra facturas sorpresa.

¿Y si no tengo seguro o pago en efectivo?

La ley te da una herramienta distinta. Antes de una atención programada, el proveedor debe darte por escrito un estimado de buena fe (Good Faith Estimate) de lo que costará la atención (42 U.S.C. § 300gg-136; 45 C.F.R. § 149.610). Si lo pides, debe llegar dentro de 3 días hábiles.

Si la factura final de ese proveedor es al menos $400 más alta que el estimado, puedes pedir al gobierno federal que mande la factura a un revisor independiente. Debes iniciar la disputa dentro de los 120 días calendario siguientes a recibir la factura (45 C.F.R. § 149.620). Lee La regla de los $400.

¿Cómo sé si mi factura rompe la ley?

Pon la factura junto a tu Explicación de Beneficios, la EOB. La EOB es el estado de cuenta que te manda tu aseguradora y que muestra qué pagó y cuál es tu parte. Cómo leer tu EOB.

Después hazte tres preguntas:

1. ¿Fue atención de emergencia? Si sí, la ley la cubre.
2. ¿El centro estaba dentro de la red, y este proveedor fue uno que yo no elegí? Si sí, la ley la cubre, salvo que hayas firmado un formulario de consentimiento válido para un servicio que lo permite.
3. ¿La factura pide más de lo que la EOB dice que es mi parte? Si sí, y la respuesta a la 1 o la 2 fue sí, la factura rompe la ley.

¿Qué hago si una factura rompe la No Surprises Act?

Paso 1: pide por escrito primero

Una carta tiene fecha, y una copia se queda en tu carpeta. Una llamada no. La carta debe:

• Mencionar el número de cuenta y la fecha de servicio
• Nombrar la No Surprises Act y decir cuál de las situaciones aplica a tu caso
• Pedir al proveedor que corrija la factura a tu costo compartido dentro de la red
• Pedir que la cuenta no se mande a cobranza mientras la revisan
• Pedir la respuesta por escrito

La Carta de Disputa de BillFighter pide exactamente esto. Tú la lees, la firmas y la envías. La carta sale en inglés: los departamentos de facturación en Estados Unidos trabajan en inglés. Lee un ejemplo inventado: Modelo: carta de disputa de factura médica.

Paso 2: revisa lo que pagó tu seguro

Bajo la ley, tu aseguradora debe procesar el reclamo como si el proveedor estuviera dentro de la red. Si la EOB muestra una parte fuera de la red, la aseguradora puede haber cometido su propio error. La carta de Apelación al Seguro de BillFighter le pide al plan que vuelva a procesar el reclamo.

Paso 3: repórtalo

Presenta una queja ante:

• La línea federal de ayuda No Surprises Help Desk: 1-800-985-3059, o en línea en cms.gov/medical-bill-rights/help/submit-a-complaint (en inglés; la línea telefónica atiende en español)
• El departamento de seguros de tu estado, que hace cumplir las reglas estatales contra las facturas sorpresa. Protecciones estatales de facturación médica

Paso 4: da seguimiento

Si tu fecha pasa sin respuesta, la Carta de Seguimiento de BillFighter menciona la primera carta y la fecha en que se envió, y vuelve a pedir una respuesta por escrito.

Guarda cada papel: la factura, la EOB, tu carta y el recibo del correo.

Qué hace BillFighter aquí

Sube la factura y, si la tienes, la EOB. BillFighter las lee y señala un cargo que muestra las señales de una factura sorpresa: un cargo de emergencia fuera de la red, un anestesiólogo o radiólogo fuera de la red en un hospital dentro de la red, un saldo por encima del monto permitido por la aseguradora. Revisar una factura es gratis, y la revisión gratis incluye una carta de muestra completa para que veas cómo se lee la disputa.

Una carta escrita para tu propia factura es parte del Fight Kit. Tú revisas cada borrador, lo firmas y lo envías. Con In Your Corner, BillFighter envía hasta dos de tus cartas aprobadas por correo certificado y da seguimiento a la entrega. BillFighter no llama a la otra parte, y no es un bufete de abogados. Revisar mi factura, gratis →

BillFighter no es un bufete de abogados, y esto no es asesoría legal.