Te lo negaron antes de recibir la atención: la llamada que puede revertirlo
Publicado el por BillFighter · Las fuentes están citadas en el texto
La carta llega antes que la atención. Tu plan no va a aprobar la resonancia, la cirugía o el medicamento que tu doctor ordenó. Esto es una denegación de autorización previa — la autorización previa es la aprobación que tu plan exige antes de pagar ciertos tratamientos.
La carta hace que el no suene definitivo. No lo es. Hay una llamada telefónica que revierte muchas de estas denegaciones, muchas veces en cuestión de días, y la carta casi nunca la explica. Se llama revisión médico a médico (en inglés, "peer-to-peer review").
Qué es una revisión médico a médico
Una revisión médico a médico es una llamada entre tu doctor y un doctor que trabaja para el plan de seguro. Tu doctor explica por qué tú, en concreto, necesitas esa atención. El doctor del plan puede cambiar la decisión en la misma llamada.
¿Por qué funciona una llamada? Porque la primera denegación casi siempre sale de una lista de requisitos. Los planes comparan la solicitud contra sus criterios clínicos escritos — la lista de condiciones bajo las cuales el plan paga esa atención. Si el papeleo no coincide con la lista, la solicitud se deniega, a veces sin que nadie lea tu expediente con cuidado. La revisión médico a médico pone a la persona que conoce tu caso al teléfono con una persona que puede cambiar la respuesta.
Una advertencia honesta: la revisión médico a médico es un proceso del propio plan. La mayoría de los planes la ofrecen, pero no es un derecho escrito en la mayoría de las leyes, y las reglas — quién puede pedirla y hasta cuándo — varían según el plan. La carta de denegación, o la línea del plan para proveedores, dice cómo funciona en el tuyo. Algunos planes solo la permiten dentro de una ventana corta después de la denegación, así que muévete pronto.
Tú no puedes hacer la llamada, pero sí puedes provocarla
La llamada ocurre entre doctores. Tú no vas a estar en ella. Lo tuyo es ponerla en marcha:
Llama al consultorio de tu doctor, di que recibiste una denegación de autorización previa, y pide que soliciten una revisión médico a médico con el plan. Mándales la carta de denegación — trae el número de referencia y la razón que usó el plan. Los consultorios manejan esto con frecuencia; tu llamada es lo que hace que tu caso suba en la pila.
La carta te debe más que un no
La carta de denegación debe decir la razón específica. Y puedes pedir la lista misma. Si tu plan es de tu empleador, la regla federal de reclamos (29 C.F.R. § 2560.503-1) dice que cuando una denegación se apoyó en una regla o guía interna, una copia (traducción no oficial; el texto vigente está en inglés):
se entregará sin costo al reclamante si la solicita
La mayoría de los demás planes privados, incluidos los del mercado de seguros, deben seguir las mismas reglas internas de reclamos bajo 45 C.F.R. § 147.136. Pide los criterios por escrito. Así tu doctor puede hablar de la línea exacta que tu caso supuestamente no cumplió — que es lo que gana una revisión médico a médico.
El reloj ya está corriendo
Una solicitud de autorización previa es lo que las reglas llaman un reclamo previo al servicio — un reclamo que se decide antes de recibir la atención. En los planes de empleador, el plan debe decidirlo (traducción no oficial; el texto vigente está en inglés):
dentro de un período razonable apropiado a las circunstancias médicas, pero a más tardar 15 días después de que el plan reciba el reclamo
y si tu situación es urgente,
tan pronto como sea posible, tomando en cuenta las urgencias médicas, pero a más tardar 72 horas después de que el plan reciba el reclamo
(29 C.F.R. § 2560.503-1(f)(2); el plan puede extender los 15 días una vez, con aviso). Los plazos cambian en algunos otros tipos de plan y en algunos estados, así que revisa los documentos de tu plan.
Lo que mucha gente pasa por alto: la revisión médico a médico normalmente no pausa tu plazo para presentar una apelación formal — la mayoría de los planes te dan 180 días desde la denegación. Trata la llamada como el atajo y la apelación escrita como el camino. Si la llamada falla, apela: en una apelación que involucra juicio médico, un plan de empleador debe consultar, en palabras de la regla (traducción no oficial), a un
profesional de la salud con formación y experiencia apropiadas en el campo de la medicina involucrado en el juicio médico
Esa es una mirada más seria que la que recibió la lista de requisitos. Cómo escribir la apelación, paso a paso.
Haz esto
- Lee la carta de denegación. Anota el número de referencia, la razón que da, y cualquier plazo que mencione.
- Pide al plan los criterios clínicos que usó, por escrito y sin costo.
- Llama al consultorio de tu doctor y pide que soliciten una revisión médico a médico. Mándales la carta de denegación el mismo día.
- Apunta en tu calendario el plazo de la apelación — la llamada no detiene ese reloj.
- Si la llamada falla, presenta la apelación escrita antes del plazo, contestando la razón exacta de la carta.
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El primer no salió de una lista. Pon a tu doctor al teléfono.